Jan 17, 2018, 7:03
Δισκοειδής Μηνίσκος

Δισκοειδής Μηνίσκος

 

Ο δισκοειδής μηνίσκος είναι η πλέον κοινή «ανώμαλη  μηνισκική ποικιλία»  στα παιδιά. Είναι μια  συχνή συγγενής απόκλιση και συνήθως αφορά τον έξω μηνίσκο. Αρχικά θα προσπαθήσω να αναφέρω  μερικές χρήσιμες πληροφορίες που αφορούν στον δισκοειδή μηνίσκο και στη συνέχεια να περιγράψω προσωπικά περιστατικά που έχω αντιμετωπίσει.

Ο δισκοειδής μηνίσκος έχει σχήμα δισκοειδές και καταλήγει σε μεγαλύτερη από το φυσιολογικό κάλυψη της αρθρικής  επιφάνειας της κνήμης, περιοχή που ονομάζουμε κνημιαίους κονδύλους  και συνήθως σχετίζεται με αυξημένο πάχος του μηνίσκου που μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλία στην μεταφορά φορτίων στην άρθρωση του γόνατος.

Ιδιαίτερα λοιπόν παιδιά μικρής ηλικίας, ίσως και κάτω των 10 ετών, αρχίζουν και παραπονούνται για ένα ασυμπτωματικό  «εξόγκωμα» στην έξω πλευρά του γόνατος που προβάλει αισθητά στην κάμψη του γόνατος.  Ήπιος  πόνος  και ακουστός  θόρυβος  στο γόνατο θα παρουσιασθεί σε ηλικία 8-9 ετών και ανάλογα με την δραστηριότητα του παιδιού.  Με αυτά τα συμπτώματα συνήθως θα οδηγηθούν στο γιατρό, μετά από καιρό και κύρια όταν η συμπτωματολογία συμβαίνει και μετά από την καθημερινή τους δραστηριότητα και όχι μόνο μετά από άθληση.


 

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Σύμφωνα με τον Watanabe:

περιγράφω  το πλέον γνωστό σύστημα ταξινόμησης,  βασιζόμενο στην αρθροσκοπική εμφάνιση της παραλλαγής αυτής του έξω μηνίσκου:

-          Ι - Complete type, έχει δισκοειδές σχήμα, συνήθως αυξημένο πάχος και καλύπτει όλον τον έξω κνημιαίο κόνδυλο, έχοντας σταθερές κνημιαίες προσφύσεις και

-          ΙΙ - Incomplete type, καλύπτει λιγότερο τον έξω κνημιαίο κόνδυλο, έχοντας ένα περισσότερο ημισεληνοειδές σχήμα.

Ι και ΙΙ type, έχουν  σχεδόν φυσιολογικές πρόσθιες και οπίσθιες προσφύσεις στην κνήμη και φυσιολογική κινητικότητα. Τα συμπτώματα στην κατηγορία αυτή θα εκδηλωθούν με ρήξη του μηνίσκου ή εκφύλιση, λόγω της σταθερότητας του μηνίσκου.

-          ΙΙΙ - Unstable (Wrisberg-ligament) type, ο οποίος αποτελεί έναν υπερκινητικό μηνίσκο, σχεδόν φυσιολογικού σχήματος, που έχει χάσει τις οπίσθιες μηνισκο-κνημιαίες προσφύσεις του. Έχει μόνο μια οπίσθια πρόσφυση, τον μηνισκο-μηριαίο σύνδεσμο (Wrisberg).  Η συμπτωματολογία στην ομάδα αυτή σχετίζονται με πιθανή ρήξη του μηνίσκου και/ή αστάθεια του μηνίσκου.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι οι σταθεροί τύποι γίνονται ασταθείς με τον χρόνο είτε λόγω θυλακικού διαχωρισμού είτε λόγω μιας ρήξης.

Η πραγματική συχνότητα είναι πιθανά 4% έως 5% στις USA, με εύρος από 0,4% έως 16,6% και με υψηλότερο ποσοστό στον Ασιατικό πληθυσμό, όμως τα στοιχεία αυτά δεν είναι πραγματικά και πολλοί ασυμπτωματικοί δισκοειδείς μηνίσκοι βρίσκονται τυχαία στο χειρουργείο του γόνατος για άλλη παθολογία. Υπαρκτό ποσοστό  πιθανής ύπαρξης δισκοειδούς μηνίσκου  να υπάρχει και στο άλλο γόνατο είναι σε 10%-20% των ασθενών (Stanitski 2002). Πρόσφατα αμφοτερόπλευρη εμφάνιση βρέθηκε σε 9 από τα 10 παιδιά που υπεβλήθηκαν σε Μαγνητική Τομογραφία, άσχετα με την συμπτωματολογία τους, οπότε η πιθανότητα αμφοτερόπλευρης  εμφάνισης μάλλον είναι υψηλότερη από ότι πιστεύαμε στο παρελθόν.

Σε παιδιά μικρότερα από τα 4 χρόνια, ένα ασυμπτωματικό θορυβώδες γόνατο (snapping knee)  είναι το σύνηθες. Ένα θορυβώδες επώδυνο  γόνατο με περιοδικούς υδράρθρους παρουσιάζεται στην ηλικία των 8-10 χρόνων της ηλικίας και δείχνει συνοδό ρήξη του μηνίσκου.

 

Κλινική εικόνα – Συμπτωματολογία

Σε παιδί 3-4 χρόνων: ασυμπτωματικός θόρυβος στο γόνατο και/ή ένα εξόγκωμα στην εξωτερική πλευρά του.

Το παιδί ηλικίας 8-9 χρόνων: αρχίζει να πονάει και κυρίως με δραστηριότητα. Υπάρχει συμπτωματικός θόρυβος στο γόνατο και περιοδικοί ύδραρθροι (=υγρό στην άρθρωση). Στο παιδί συνήθως δεν υπάρχει ιστορικό κάκωσης με μεγάλη ένταση στο γόνατο και τα ανωτέρω συμπτώματα όπως και μηχανικά συμπτώματα (πόνος, οίδημα, κρότος, μπλοκ) παρουσιάζονται συνήθως ύπουλα.  Επίσης το γόνατο μπορεί να παρουσιάζει περιορισμό στην κάμψη και έκταση του, να υπάρχει ατροφία στον τετρακέφαλο και να υπάρχει και διόγκωση στην έξω αρθρική σχισμή ιδιαίτερα με κάμψη του γόνατος.

 

Ακτινολογικός έλεγχος

Ο κλασικός έλεγχος με ακτινογραφίες είναι φυσιολογικός τις περισσότερες φορές. Περιστασιακά μπορεί να έχουμε μια διεύρυνση στο έξω μεσάρθριο διάστημα, κοίλανση στον έξω κνημιαίο κόνδυλο, επιπέδωση του έξω μηριαίου κονδύλου και εκφυλιστικές αλλαγές.

Η Μαγνητική Τομογραφία έχει δώσει μεγάλη βοήθεια στην ακριβέστερη διάγνωση και καθορισμό ενός μεγάλου δισκοειδούς μηνίσκου κύρια των τύπων Ι και ΙΙ, όχι όμως για τον τύπο ΙΙΙ, δηλαδή του φυσιολογικού σχήματος ασταθούς τύπου μηνίσκου, όπου η αρθροσκόπηση είναι η εκλογή στην ακριβή διάγνωση και θεραπευτική λύση του προβλήματος, αφού οι μηνισκοκνημιαίοι και μηνισκομηριαίοι σύνδεσμοι που σταθεροποιούν τον μηνίσκο δεν είναι δυνατόν  να φανούν στην Μαγνητική Τομογραφία.

 

Θεραπεία

Τα συμπτώματα του δισκοειδούς μηνίσκου καθορίζουν τον σχεδιασμό της θεραπείας.

Παιδιά με ανώδυνο εξόγκωμα και αναπήδηση στην εξωτερική πλευρά του γόνατος απλά παρακολουθούνται ενώ δεν τα περιορίζουμε σε δραστηριότητες. Ένα «ασυμπτωματικό γόνατο» στο οποίο  τυχαία ανακαλύψαμε έναν δισκοειδή μηνίσκο, δεν χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Βέβαια ένας δισκοειδής μηνίσκος είναι πιο πιθανό να υποστεί ρήξη και πολλά παιδιά να αναπτύξουν πόνο και διάφορα μηχανικά συμπτώματα. Η βελτίωση στις αρθροσκοπικές τεχνικές έχουν οδηγήσει στην προσπάθεια σταθεροποίησης και συρραφής  του δισκοειδούς μηνίσκου που έχει υποστεί ρήξη. Η μερική μηνισκεκτομή (saucerization) του υπολοίπου μηνίσκου μπορεί να προστατεύσει την συρραφή από ανώμαλα φορτία.

Η θεραπεία για τον συμπτωματικό δισκοειδή μηνίσκο είναι χειρουργική και καθορίζεται από την μορφολογία του μηνίσκου, την σταθερότητα του, την ύπαρξη ρήξης και από τα χαρακτηριστικά της ρήξης. Οι περισσότερες ρήξεις σε δισκοειδή μηνίσκο είναι οριζόντιες ρήξεις, λόγω της ανώμαλης διευθέτησης των κολλαγόνων ινών αυτού και συχνά προέρχονται από μικρής έντασης βία που εφαρμόζεται για μεγάλη χρονική διάρκεια.

Η αρθροσκόπηση στην περίπτωση του δισκοειδούς σπασμένου μηνίσκου είναι δύσκολη, λόγω του πάχους του μηνίσκου και ο αρθροσκόπος χειρουργός χρειάζεται αρκετή εμπειρία, γιατί ο παρεκτοπισμένος μηνίσκος  δεν επιτρέπει την άνετη είσοδο των εργαλείων στην άρθρωση και την εκτίμηση του γόνατος.

Ο στόχος της θεραπείας στον δισκοειδή μηνίσκο είναι η μείωση των συμπτωμάτων και η πιθανότητα ανάπτυξης, στο μέλλον, εκφυλιστικής αρθρίτιδας. Η θεραπευτική προσέγγιση στα παιδιά και στους ενήλικες δεν είναι πάντα η ίδια.

Η θεραπευτική επιλογή στον συμπτωματικό δισκοειδή μηνίσκο, εστιάζεται στην διάσωση του μηνίσκου όσο είναι αυτό εφικτό. Η μηνισκοπλαστική, η μερική μηνισκεκτομή (saucerization) και η συρραφή του μηνίσκου, διατηρώντας ένα σταθερό χείλος μηνίσκου περίπου 6-8 χιλιοστών  και σταθεροποίηση του στον οπίσθιο θύλακα είναι οι επιλογές μας, αντίθετα από την ολική μηνισκεκτομή που εφαρμόζονταν στο παρελθόν και που οδηγεί σε μεγάλα ποσοστά αρθρίτιδας στο γόνατο.


Αποκατάσταση

Είναι ανάλογη με την ηλικία του ασθενούς και του είδους της επέμβασης που έγινε. Το παιδί μπορεί να αρχίσει μερική φόρτιση του σκέλους άμεσα μετά την αρθροσκοπική μερική μηνισκεκτομή και σε 8-10 εβδομάδες με φυσικοθεραπευτική βοήθεια, όταν το γόνατο έχει πλήρη κίνηση, δύναμη και λειτουργία, το παιδί θάναι ικανό να μετέχει και πάλι σε δραστηριότητες. Εφόσον έχει γίνει συρραφή στον οπίσθιο θύλακα, τότε ακολουθούμε το πρωτόκολλο αποκατάστασης μετά από συρραφή μηνίσκου, δηλαδή αποφόρτιση του σκέλους, χρησιμοποιούμε νάρθηκα γόνατος και φορτίζουμε το σκέλος μετά την 4η-5η εβδομάδα και με επιστροφή σε δραστηριότητα μετά τους 3-4 μήνες.

 

Αποτελέσματα

Σε βάθος χρόνου το αποτέλεσμα της ολικής μηνισκεκτομής στον δισκοειδή μηνίσκο και ιδιαίτερα στα παιδιά είναι άσχημα και καταλήγουν σε οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις στο γόνατο. Με την έλευση της αρθροσκοπικής χειρουργικής τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα της καθήλωσης του δισκοειδούς μηνίσκου και της προστασίας όσο το δυνατόν μεγαλύτερου τμήματος αυτού, μας υπόσχονται καλά αποτελέσματα. Βέβαια χρειάζεται περισσότερος χρόνος για να δούμε τις συνέπειες των τεχνικών αυτών και σε βάθος χρόνου. Πιθανά λόγω της διαφορετικότητας στην κατασκευή του κολλαγόνου του δισκοειδούς μηνίσκου, είναι πιθανό ότι ο ασθενής θα υποστεί νέα ρήξη στον μηνίσκο και λόγω της αλλαγής στην μεταφορά φορτίων στον έξω μηριαίο κόνδυλο θα επέλθουν χόνδρινες βλάβες σε αυτόν και πιθανά και διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (osteochondritis dissecans).