Nov 16, 2018, 3:57
Χόνδρινες βλάβες γόνατος

Χόνδρινες βλάβες γόνατος

Οι χόνδρινες βλάβες εμφανίζονται ολοένα και συχνότερα στις ημέρες μας με συχνότητα που φθάνει από 5% έως και 10% σε ασθενείς που θα υποστούν οξεία αθλητική κάκωση και προσέρχονται για εκτίμηση με οξύ αίμαρθρο στην άρθρωση. Ιδιαίτερα αναφέρεται στην βιβλιογραφία ότι: 20% των γονάτων με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) θα αναπτύξουν στην συνέχεια χόνδρινο έλλειμμα.

Οι βλάβες του αρθρικού χόνδρου είναι εικόνες που βλέπουμε συχνά κατά την διάρκεια εκτέλεσης αρθροσκοπικών επεμβάσεων, στις διάφορες αρθρώσεις και που δεν μπορούμε να εκτιμήσουμε με μια Μαγνητική Τομογραφία στην περιοχή της βλάβης και παρά τις βελτιωμένες τεχνικές και απεικονίσεις που μας παρέχονται από αυτήν, στις ημέρες μας.

Το σημαντικό, που πρέπει να παίρνουμε υπόψη μας είναι ότι ο υαλοειδής χόνδρος που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες είναι ανάγγειος, με αποτέλεσμα τα χονδροκύτταρα να έχουν περιορισμένη δυνατότητα επούλωσης και ιδιαίτερα στα πλήρους πάχους ελλείμματα, οπότε και η δυσκολία του αρθρικού χόνδρου να αντέξει σε επαναλαμβανόμενα συμπιεστικά φορτία.

Πολλές τεχνικές είναι σε χρήση στην προσπάθεια επιδιόρθωσης της χόνδρινης βλάβης της περιοχής ή μεταφοράς χόνδρου στα διάφορα ελλείμματα, με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο, την επιστροφή σε δραστηριότητα και άσκηση χωρίς συμπτώματα και με απώτερο στόχο την αποφυγή εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην περιοχή της βλάβης ή και στον παρακείμενο χόνδρο.

Οι ασθενείς με οστεοχόνδρινη βλάβη παρουσιάζουν μια ποικιλία συμπτωμάτων. Ένα λεπτομερές ιστορικό είναι απαραίτητο ώστε να μπορέσουμε να εκτιμήσουμε το πότε έγινε η έλευση των συμπτωμάτων, δηλαδή:

• Πόνος,

• Οίδημα/ύδραρθρος,

• Κλείδωμα (locking) και

• Πιάσιμο (catching).

Σε έναν οξύ και μεγάλης βίας τραυματισμό πιθανά θα συνυπάρχουν συνδεσμικές ή και μηνισκικές βλάβες. Παλαιότεροι τραυματισμοί και πάλι θα πρέπει να αναφέρονται σε σχέση με την συμπτωματολογία, ώστε να προσανατολιζόμαστε για την χόνδρινη βλάβη. Χόνδρινες βλάβες μπορούν να συμβούν όταν υπάρχει πλημμελής άξονας στο σκέλος ή κακή έλξη στην επιγονατίδα (maltracking).

Διάγνωση

Υπάρχει πόνος και οίδημα, που σχετίζεται με την δραστηριότητα και για μεγάλα χόνδρινα ελλείμματα υπάρχουν «μαγκώματα» και κλείδωμα της άρθρωσης. Ο πόνος κοντά στην αρθρική γραμμή χαρακτηρίζει την βλάβη των μηριαίων κονδύλων, κυρίως στο κατέβασμα σκάλας, τρέξιμο, ενώ οι βλάβες στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση χαρακτηρίζονται από «πρόσθιο πόνο» στο γόνατο στο ανέβασμα σκάλας ή στην έγερση από καρέκλα.

Είναι δυνατόν να υπάρχει μικρό ή μεγαλύτερο οίδημα (ύδραρθρος) στο γόνατο, ενώ η κίνηση του συνήθως δεν είναι επηρεασμένη. Στην περίπτωση ελεύθερου όμως οστεοχόνδρινου τεμαχίου, τότε υπάρχει περιοδικό κλείδωμα (locking) στην άρθρωση. Γενικά το γόνατο θα πρέπει να εξετάζεται όσον αφορά τον άξονα του σκέλους, την πορεία της επιγονατίδας σε κάμψη και έκταση (tracking) και βέβαια για συνοδές συνδεσμικές και μηνισκικές βλάβες.

 

Ακτινολογική προσέγγιση

Οι κλασσικές συνήθεις ακτινογραφίες, μπορεί να είναι χρήσιμες στην διάγνωση οστεοχόνδρινων βλαβών. Η προσθιοπίσθια ακτινογραφία σε πλήρη έκταση του γόνατος και σε όρθια στάση του ασθενούς και πιθανά ακτινογραφία από το ισχίο έως και την σύστοιχη ποδοκνημική άρθρωση και τον αστράγαλο, χρησιμοποιούνται για να εκτιμήσουν την περιοχή, την ευθυγράμμιση του σκέλους και την πιθανή εκφυλιστική νόσο.

 

Η Μαγνητική Τομογραφία με 1,5 Tesla και κύρια με 3.0 Tesla, είναι ένα αξιόπιστο εργαλείο εκτίμησης των χόνδρινων ελλειμμάτων, χρήσιμη στην ανεύρεση οστεοχόνδρινων ελευθέρων ή και επαπειλούμενων για «ελευθέρωση» οστεοχόνδρινων και χόνδρινων τεμαχιδίων μέσα στην άρθρωση. Επιπλέον η Μαγνητική Αρθρο-Τομογραφία (Magnetic resonance arthrography-MRA) στην οποία εγχύνουμε σκιαγραφικό μέσα στην άρθρωση, αποτελεί μια αξιόλογο μέθοδο εκτίμησης βλαβών του αρθρικού χόνδρου. Βέβαια η μαγνητική τομογραφία, ενώ αποτελεί σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση των συνδεσμικών και μηνισκικών βλαβών, ο ρόλος της στην διάγνωση της οστεοχόνδρινης βλάβης συνεχίζει να εξελίσσεται.

 

Με την τρέχουσα βιβλιογραφία, η αρθροσκόπηση, παραμένει το gold standard για την διάγνωση, ταξινόμηση και θεραπεία των χόνδρινων βλαβών.

  

Ιστορικά, οι χόνδρινες βλάβες ταξινομούνται με το σύστημα Outerbridge, με τα όποια μειονεκτήματα του.

• Grade O: φυσιολογικός χόνδρος

• Grade I : χόνδρος μαλακός και οιδηματώδης

• Grade ΙΙ : μερικού πάχους έλλειμμα με σκισίματα στην επιφάνεια που δεν φθάνουν όμως στο υποχόνδριο οστούν ή φθάνουν μέχρι 10mm διάμετρο σχισίματος.

• Grade III : σκισίματα έως το επίπεδο του υποχονδρίου οστού και σε μια περιοχή διαμέτρου > 10mm

 

• Grade IV : αποκάλυψη του υποχονδρίου οστού.

Μια επιπλέον ταξινόμηση των χόνδρινων βλαβών παρέχεται από την International Cartilage Repair Society (ICRS):

I: επιπολής σχίσιμο,

II: <50% βάθος βλάβης,

ΙΙΙ: 50% έως πλήρους πάχους απώλεια,

IV: οστεοχόνδρινη βλάβη που εκτείνεται στο υποχόνδριο οστούν,

V: σχαλιδωτική οστεοχόνδρινη βλάβη (OCD) και VI: ανάγγειος νέκρωση (AVN).

Η θεραπεία των χόνδρινων βλαβών εξαρτάται από την «προσωπικότητα του ασθενούς», την καθημερινότητα του, την ηλικία του, τον βαθμό της βλάβης, το οξύ ή το χρόνιο του προβλήματος, τις συνοδές βλάβες της άρθρωσης και την ύπαρξη πιθανής παρέκκλισης του μηχανικού άξονα του σκέλους, τις αθλητικές του δραστηριότητες, απαιτήσεις και ανάγκες.

Σε μικρού βαθμού βλάβες, που δεν δίνουν έντονο συμπτωματολογία, αντιμετωπίζουμε το πρόβλημα συντηρητικά, δεν προχωρούμε στην λύση του χειρουργείου και στοχεύουμε στην μείωση των συμπτωμάτων του ασθενούς-αθλητή μας. Γίνεται χορήγηση αναλγητικών, αντιφλεγμονωδών για περιορισμένο χρονικό διάστημα, ενώ θα συστήσουμε κρυοθεραπεία, απώλεια σωματικού βάρους, όταν ο ασθενής μας το χρειάζεται, θα προτείνουμε ανάπαυση, περιορισμό στην φόρτιση του σκέλους και φυσικοθεραπείες. Επίσης μπορούμε να συστήσουμε την λήψη συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν γλυκοζαμίνη, χονδροιτίνη, υαλουρονικού, ασβεστίου από το στόμα. Μπορούμε ακόμα να κάνουμε ενδοαρθρικές εγχύσεις με υαλουρονικό και τελευταία με PRP. Δεν γνωρίζουμε με αποδείξεις στην βιβλιογραφία την βοήθεια που μπορεί να έχουμε από όλα τα ανωτέρω, αλλά κατά την γνώμη μου όλα τα παραπάνω, σε άλλο άλλοτε βαθμό βοηθούν. Προσωπικά δεν κάνω εφαρμογή εγχύσεων με κορτιζόνη. Μια ιδιαίτερη περίπτωση χόνδρινης βλάβης είναι η περίπτωση που υπάρχει μερική απόσπαση του χόνδρου από την κοίτη του στο υποχόνδριο οστούν και υπάρχει η απειλή απόσπασής του και απόπτωση στην άρθρωση σαν ελεύθερο τεμάχιο. Εφόσον ο ασθενής μας αντιμετωπισθεί έγκαιρα είμαστε σε θέση να το προσκολλήσουμε στην κοίτη του με ειδικές κατασκευές πχ smart nails. Με την κατάλληλη συμμόρφωση του ασθενούς μας και το κατάλληλο πρόγραμμα αποκατάστασης, μπορούμε να πετύχουμε άριστο αποτέλεσμα.

 

Οι πλέον χρησιμοποιούμενες τεχνικές στην χειρουργική των χόνδρινων βλαβών είναι:

Αρθροσκοπική έκπλυση και καθαρισμός (lavage and debridement). Η ομαλοποίηση μιας μικρής χόνδρινης βλάβης βαθμού III και IV, με συμπτωματολογία λίγων μηνών (<4-6/12), που δημιουργεί μηχανικά συμπτώματα στην άρθρωση, μπορεί να βοηθήσει ασθενείς με χαμηλές απαιτήσεις και πραγματοποιείται με την χρήση ειδικών εργαλείων (motorized shaver η/και RadioFrequency-thermal probe) και ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει παρέκκλιση του άξονα του σκέλους και όταν οι βλάβες είναι μεμονωμένες.

H διενέργεια μικροκαταγμάτων (Microfracture). Η τεχνική αυτή είναι η πλέον σε χρήση ακόμα στις ημέρες μας. Έχει ένδειξη σε πλήρους πάχους ελλείμματα του αρθρικού χόνδρου. Μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα ακόμα και σε ασθενείς ηλικίας 60-65 χρόνων. Το ιδανικό είναι η χρήση της σε εντοπισμένες βλάβες στους μηριαίους κονδύλων μεγέθους μικρότερου από 2-2.5 τετραγωνικά εκατοστά. Δεν θα δώσει αποτελέσματα και ίσως επιβαρύνει την κατάσταση του ασθενούς, εφόσον υπάρχει διαταραχή στον άξονα ευθυγράμμισης του σκέλους. Στην περίπτωση αυτή θα εφαρμόσουμε άλλες τεχνικές όπως η οστεοτομία κνήμης ή μηρού, ανάλογα το πρόβλημα. Στην συγκεκριμένη τεχνική θα πρέπει να ενημερωθεί ο ασθενής μας για το απαιτητικότατο πρωτόκολλο αποκατάστασης το οποίο θα πρέπει να ακολουθηθεί μετά το χειρουργείο και που μπορεί να φθάνει και τους 2-3 μήνες.

 

Στις ανωτέρω τεχνικές δημιουργούμε ερεθισμό στον μυελό ώστε τα μεσεγχυματικά κύτταρα που δημιουργούνται να διαφοροποιηθούν σε χονδροκύτταρα, αλλά τελικά παράγεται ινοχόνδρινος ιστός, που μηχανικά υστερεί σε ιδιότητες από τον υαλοειδή χόνδρο. Βέβαια και στις πιο κάτω τεχνικές, που μας είχαν υποσχεθεί πολλά και είχαν επίσης δαπανηθεί μεγάλα ποσά από τους ασθενείς και τους ασφαλιστικούς φορείς, τελικά υαλοειδής χόνδρος δεν έχει αποδειχθεί ότι παράγεται και τα αποτελέσματά μας είναι παρόμοια.

H μεταφορά αυτολόγων οστεοχόνδρινων κυλίνδρων. ( Osteochondral Autograft Transplantation OATS) -Mosaicplasty). Στην τεχνική αυτή γίνεται η λήψη και μεταφορά οστεοχόνδρινων κυλίνδρων από μια μη φορτιζόμενη περιοχή του γόνατος και η τοποθέτησή τους σε φορτιζόμενη και συμπτωματική περιοχή όπου υπάρχει πλήρους πάχους χόνδρινη βλάβη. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται σε βλάβες μεγαλύτερες από 2 τετρ. εκ., ενώ δεν έχει εφαρμογή σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 χρόνων, σε διαταραχές της ευθυγράμμισης του σκέλους ή και σε περιπτώσεις συνδεσμικής αστάθειας του γόνατος. Είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί με αρθροσκοπική τεχνική, αλλά και με ανοικτή κλασσική χειρουργική.

Η τοποθέτηση από δότρια περιοχή οστεοχόνδρινων κυλίνδρων (Allograft Osteochondral Transplantation).

Η μεταφορά αυτολόγων χονδροκυττάρων (Autologous Chondrocyte Implantation ACI). Η τεχνική εφαρμόζεται για μεγάλης διαμέτρου χόνδρινες βλάβες, άνω των 3-4 τετρ. εκατ., για μικρής ηλικίας άτομα (μέχρι 50 χρόνων). Σαφώς άλλες βλάβες του γόνατος θα πρέπει να διορθώνονται αρχικά. Η συγκεκριμένη επέμβαση χρειάζεται τουλάχιστον δύο χειρουργικά στάδια. Στο πρώτο στάδιο που είναι αρθροσκοπικό, γίνεται η εκτίμηση της βλάβης,

γίνεται οριοθέτηση, ομαλοποίησή και σταθεροποίηση αυτής, «διορθωτικές κινήσεις» στο γόνατο, πχ συρραφή μηνίσκου ή μηνισκεκτομή, συνδεσμοπλαστική προσθίου ή οπισθίου χιαστού κλπ και τελικά γίνεται λήψη χόνδρινου τεμαχιδίου, από μη φορτιζόμενη επιφάνεια της άρθρωσης.

 

Το χόνδρινο αυτό τεμάχιο υφίσταται ειδική κατεργασία σε ειδικά εργαστήρια και στην συνέχεια σε 6 περίπου εβδομάδες είναι σε θέση να το τοποθετήσουμε στην περιοχή της χόνδρινης βλάβης. Μπορούμε να πάρουμε ένα κομμάτι περιοστέου από την έσω επιφάνεια του άνω 3/μορίο της σύστοιχης κνήμης, ή και ειδικές μεμβράνες και να τα σταθεροποιήσουμε με ράμματα στο έλλειμμα ενώ στην συνέχεια να κάνουμε την έγχυση των χονδροκυττάρων πριν να ολοκληρώσουμε την συρραφή του περιοστέου ή της μεμβράνης. Υπάρχει όμως και η περίπτωση να γίνει το δεύτερο μέρος της επέμβασης και πάλι αρθροσκοπικά, όταν έχουμε τα καλλιεργημένα χονδροκύτταρα σε μικροσφαιρίδια,

οπότε κατάλληλα μπορούμε να τα εγχύσουμε στην χόνδρινη βλάβη αρθροσκοπικά.

Δύο μειονεκτήματα που θεωρώ και αναφέρω είναι το ιδιαίτερα υψηλό κόστος και το γεγονός ότι ο χόνδρος που ελήφθη μετά από second-look αρθροσκόπηση και αποστολή χόνδρινου τεμαχίου για ιστολογική έδειξε την ανάπτυξη χόνδρου που μοιάζει με τον υαλοειδή.

Ο τελικός στόχος στην αντιμετώπιση μιας χόνδρινης βλάβης είναι η δημιουργία χόνδρου με τις περισσότερες των ιδιοτήτων του αρχικού χόνδρου και με μηχανική αντοχή, άμεσα και απώτερα. Όπως φαίνεται από τα παραπάνω πολλές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί για την αντιμετώπιση των χόνδρινων βλαβών, όμως όλες έχουν τα μειονεκτήματά τους και όλες έχουν κοινό παρονομαστή την δημιουργία ινοχόνδρινου χόνδρου. Για όλες τις νεότερες τεχνικές με την χρήση βλαστοκυττάρων, ειδικών μεμβρανών, αιμοπεταλίων (PRP), συνθετικών ικριωμάτων, θα πρέπει να είμαστε ακόμα επιφυλακτικοί, καθώς δεν υπάρχουν μελέτες level-one, που να μας δώσουν αξιόπιστα και ασφαλή αποτελέσματα. Επίσης δεν υπάρχουν ακόμα τεκμηριωμένα πρωτόκολλα και πρωτόκολλα αποκατάστασης ώστε να μας καθοδηγήσουν και με βάση αυτά προσωπικά χρησιμοποιώ όλα τα ανωτέρω με φειδώ. Δεν ξέρω αν σας βοήθησα ή σας μπέρδεψα με όλα αυτά που έγραψα στην ενότητα αυτή, αλλά η πρόθεσή μου ήταν το πρώτο.