Nov 16, 2018, 3:54
Σύγχρονες γνώσεις στην ρήξη  του Προσθίου  Χιαστού  Συνδέσμου

Σύγχρονες γνώσεις στην ρήξη του Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου

O πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) αποτελεί τον πλέον συχνά σύνδεσμο στο γόνατο που υφίσταται ρήξη. Περισσότερες από 120.000 ρήξεις του συνδέσμου συμβαίνουν στις Η.Π.Α κάθε χρόνο και ιδιαίτερα στις ηλικίες από 14-20 χρόνων. Στο ίδιο επίπεδο δραστηριότητας, οι γυναίκες υπερισχύουν σε ρήξεις και μάλιστα σε ποσοστό 4 προς 1. Λεπτομερές ιστορικό και μηχανισμός του τραυματισμού, κλινική εξέταση, ακτινογραφία γονάτου και μαγνητική τομογραφία γόνατος, η οποία αποτελεί και το gold-standard, θα θέσουν την διάγνωση της βλάβης.

 

 

Η συντηρητική αντιμετώπιση ενδείκνυται σε ασθενείς που κάνουν καθιστική εργασία, ενώ για τα δραστήρια άτομα και για ασθενείς που θέλουν να επιστρέψουν σε υψηλού επιπέδου άθλημα, δεν επαρκεί. Επιπλέον η χρόνια ανεπάρκεια λόγω ρήξης του συνδέσμου από μεγάλο χρονικό διάστημα, οδηγεί σε συνοδές βλάβες στους μηνίσκους και στους χόνδρους, με αποτέλεσμα επιπλέον αστάθεια της άρθρωσης και καταστροφικές συνέπειες για το γόνατο.

 

 

 

Η αρθροσκοπική χειρουργική και η αποκατάσταση του συνδέσμου, είναι καθολικά αποδεκτή και έχει καλά αποτελέσματα στην πλειοψηφία των ασθενών. Η ανατομική συνδεσμοπλαστική του προσθίου χιαστού συνδέσμου, με δημιουργία ενός καναλιού στην κνήμη και ενός στον μηρό (από την “επικουρική έσω” πόρτα), σεβόμενοι την ακριβή ανατομική θέση του συνδέσμου, με χρήση αυτολόγων βιολογικών μοσχευμάτων, αποτελεί την σημερινή γνώση. Η μέθοδος αυτή αποκαθιστά την ακριβή ανατομία και κινηματική του συνδέσμου και επιτρέπει την επιστροφή του αθλητή μας στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας, αποφεύγοντας την δημιουργία οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων στην άρθρωση.

 

   

Βέβαια ακόμη και σήμερα μόνο ένα ποσοστό των ασθενών θα επανέλθει στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας, μικρότερο από το 75%-80% από αυτούς που χειρουργούνται, εξαρτώμενο από τον χειρουργό, την “ακρίβεια” της επέμβασης, την ορθότητα της αποκατάστασης, αλλά και από παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την επαναγγείωση του μοσχεύματος που αφορούν στον ίδιο τον ασθενή μας (έως και 7%). Ο “ορθός χρόνος” που θα υποβάλουμε τον ασθενή μας στην χειρουργική επέμβαση, ακόμα είναι υπό συζήτηση επηρεαζόμενος από πολλούς κλινικούς, αντικειμενικούς, αλλά και από κοινωνικούς παράγοντες. Η απόφαση μας εξαρτάται από το μετατραυματικό οίδημα σε όλο το σκέλος, τον αίμαρθρο στο γόνατο, την τοπική αυξημένη θερμοκρασία της περιοχής αλλά και το εύρος της κίνησης του γονάτου. Η προεγχειρητική δύναμη του τετρακεφάλου μυός παίζει σημαντικό ρόλο στην τελική έκβαση του επιθυμητού αποτελέσματος και προτείνεται ότι τουλάχιστον το 80% της ισχύος του τετρακεφάλου μυός θα πρέπει να έχει ήδη επιτευχθεί προεγχειρητικά. Οι κοινωνικοί παράγοντες που θα επηρεάσουν τον χρόνο που θα γίνει το χειρουργείο, αφορούν στην οικογένεια του ασθενούς, προσωπικούς λόγους όπως: σχολείο, φοιτητικές, στρατιωτικές ή εργασιακές και κοινωνικές υποχρεώσεις κλπ), κόστος επέμβασης, συναισθηματική προετοιμασία και γνώση του ασθενούς για το σε τι είδους επέμβαση θα υποβληθεί, για το μακρόχρονο και επίπονο διάστημα της αποκατάστασης, αλλά και βέβαια η επιλογή του εξειδικευμένου χειρουργού που θα αναλάβει την χειρουργική αντιμετώπιση και την διαθεσιμότητα του. Η αρθροίνωση (συμφύσ-εις-δυσκαμψία) είναι μια από τις πλέον κοινές επιπλοκές μετά από μια άμεση χειρουργική αντιμετώπιση ρήξης του συνδέσμου. Οι αλλαγές που γίνονται μέσα στην άρθρωση και αφορούν στην αρθροίνωση πραγματοποιούνται μέσα στις πρώτες τρείς εβδομάδες από τον τραυματισμό και είναι σοβαρές.

 

 Ασθενείς που θα χειρουργηθούν μέσα στις πρώτες 7 ημέρες, από τον τραυματισμό είναι οι πλέον επιρρεπείς στο να αναπτύξουν αρθροίνωση, συγκριτικά με αυτούς που θα υποβληθούν σε χειρουργείο μετά την τρίτη εβδομάδα ή και περισσότερο (Shelbourne et al). Από την άλλη μεριά καθυστέρηση της επέμβασης, μετά από ένα χρόνο, θα οδηγήσει σε οστεοαρθρίτιδα, ρήξεις μηνίσκων, οστεοχόνδρινες βλάβες, αλλά πιθανά και σε συνοδές επιπλέον συνδεσμικές ρήξεις (Church and Keating, Kennedy et al, Ra-zi et al). Παρατηρήθηκε αύξηση 1% της πιθανής βλάβης στους αρθρικούς χόνδρους ανά μήνα, για τον κάθε μήνα από τον τραυματισμό έως την ημέρα του χειρουργείου. Αυτό που ακολουθούμε στην κλινική μας, είναι η αντιμετώπιση του ασθενή μας, σχετικά ενωρίς, από την τρίτη έως την 6η εβδομάδα, από τον τραυματισμό του, αφού τον υποβάλουμε προηγούμενα σε ειδικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, με στόχο την μείωση του ερεθισμού του γόνατος, την απόκτηση πλήρους -σχεδόν -εύρους κίνησης, εξάλειψη του οιδήματος της περιοχής και ενδυνάμωση του τετρακεφάλου μυός, με ασκήσεις κύρια ισομετρικές. Συστήνουμε μειωμένη φόρτιση του σκέλους του, ώστε να μειωθεί το δυνατόν και το οστικό οίδημα των κονδύλων, χρήση αντιθρομβωτικών ελαστικών καλτσών, συχνή κρυοθεραπείας και ¨εγκεφαλική του προετοιμασία¨ για το τι θα αντιμετωπίσει και στην σοβαρότητα της επέμβασης που θα υποβληθεί, τον ενημερώνουμε για το είδος του μοσχεύματος που θα χρησιμοποιήσουμε, τι περιμένουμε όλοι μας μετά την επέμβαση και ποιός θα είναι ο πιθανός αλλά ασφαλής χρόνος επανόδου στην αθλητική δραστηριότητα του. Το μόσχευμα που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού, την διαθεσιμότητα μοσχευμάτων “από πλευράς ασθενούς” και την γνώση του ασθενούς, μετά την ενημέρωσή του από τον χειρουργό του. Θα επηρεασθεί η τελική απόφαση από το εάν πρόκειται για το πρώτο χειρουργείο που θα υποβληθεί ο ασθενής ή εάν πρόκειται για αναθεώρηση του μοσχεύματος (revision). Τα συνήθη μοσχεύματα που είναι σε χρήση είναι τα αυτομοσχεύματα (autografts) και κυρίως οι τένοντες των οπισθίων μηριαίων μυών (ισχνός και ημιτενοντώδης, σε συνδυασμό ώστε να γίνει 4/πλό μόσχευμα) και ο επιγονατιδικός τένων, με οστικά μπλόκ από το κνημιαίο κύρτωμα και από την επιγονατίδα.

 

Σε χρήση είναι τα πτωματικά μοσχεύματα (allografts), καθώς επίσης και τα συνθετικά μοσχεύματα (LARS κ.α.). Οι περισσότεροι αρθρογράφοι συμφωνούν στην χρήση των μοσχευμάτων που λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή και τα οποία υπερτερούν σε βιολογικές ιδιότητες σε σχέση με τις λοιπές κατηγορίες. Πτωματικά και συνθετικά μοσχεύματα έχουν χρήση σε επιλεγμένες περιπτώσεις και για ειδικές αποστολές, όπως έχω καταλήξει μετά την 20-ετή μου εμπειρία. Στην κλινική μας και από άποψη κάνουμε χρήση των αυτόλογων μοσχευμάτων. Έχουν, τόσο ο επιγονατιδικός τένων με τα οστικά του μπλόκ όσο και οι τένοντες του ισχνού και του ημιυμενώδους, τεχνικές δυσκολίες και απαιτήσεις στην διάρκεια της λήψης τους, όμως είναι ¨καλοδεχούμενα¨στο σώμα του ασθενούς και στην καινούργια λειτουργία που τους ανατίθεται, δεν δημιουργούν προβλήματα στο ανοσοποιητικό σύστημα όπως τα πτωματικά μοσχεύματα ή δεν προκαλούν υμενίτιδα στο γόνατο, όπως αρκετά από τα συνθετικά μοσχεύματα. Σαφώς αυξάνεται ο χειρουργικός χρόνος, όχι όμως ιδιαίτερα, ενώ υπάρχει σαφής ευαισθησία και μεγαλύτερο άλγος στην θέση από την οποία αφαιρούνται τουλάχιστον στις πρώτες ημέρες. Η γνώση, εκτίμηση και εφαρμογή όλων των ανωτέρω βιβλιογραφικών γνώσεων και “μεταβλητών” που αφορούν στον κάθε ασθενή, στον χειρουργό, στην ομάδα φυσικοθεραπείας, στην οικογένεια και στο “περιβάλλον”, αποτελούν μια δημόσια συζήτηση με πολλούς συμμετέχοντες και άποψη μου είναι ότι ο κάθε ασθενής δεν θα πρέπει να σταθεί στην γρήγορη αποθεραπεία του, αλλά στην ασφαλέστερη αποκατάσταση του.

Α΄ Κλινική Αθλητικών Κακώσεων Metropolitan General, Αθήνα.

Διευθυντής Δρ. Ανδρέας Α. Καραγιάννης, MD, Phd.

Επιμελητές Σπυρίδων Ξείνης και Εμμανουήλ Πατερομιχελάκης.